Summary: The potential for violence in a number of persons with mental illnesses stimulates public fear and prevents general acceptance of persons with psychiatric disabilities. Schizophrenia has been the diagnosis most often associated with violence as it has been taken as a paradigm of insanity, incompetence and dangerousness. Clinicians’ efforts to prevent violence through conventional external patient treatment are impede by several situational variables and patients become trapped in a costly cycle of repeated institutional admissions (revolving door phenomenon) in the most restrictive settings, going through involuntary in-patient treatment. The major hypothesis proposed in this review is that violence in schizophrenia can become a part of a self-perpetuating cycle, in which the combination of non-adherence to treatment and an inadequate management of illness from families and caregivers leads to violent behavior and deteriorated social relationships, finally resulting in institutional recidivism. As some of the initial symptoms of the illness, such as irritability and agitation may not be detected by the patient and his/her family, these symptoms eventually can easily escalate into open hostility, and the accompanying behavior is frequently violent. Disturbed moods secondary to psychotic symptoms, such as fear and anger apparently can also activate violent psychotic action. Accordingly, the path from the characteristics of the illness to violence leads to them through psychotic symptoms and lack of insight, and results in symptom-consistent violence. When psychotic symptoms and violent behavior cannot be managed by caregivers, patients are brought to the attention of psychiatric services and frequently admitted to patient service. During admission for a psychotic episode, there are more violent incidents than later on in the disease. As patients respond to medication and hospital environment, violent incidents and psychotic symptoms decrease in frequency and severity. After hospital discharge, patients may assume greater autonomy and control over several aspects of their daily lives. Nevertheless, this process may be hampered by familial reactions to the burden of living with a family member with schizophrenia. This burden can also be exacerbated because many patients have a history of violent behavior and families may experience negative attitudes towards them. In line with this, there is evidence of significant differences between the professionals’ perception about symptoms and illness, and that of the patient and his/her family. Sometimes, these different conceptions may reflect a lack of awareness regarding illness and treatment that may lead to discontinue medication. Medication suspension can lead to an eventual relapse which most obvious sign is the emergence of positive psychotic symptoms. Nevertheless if a patient has a past history of violent behavior, it is very likely that these behaviors will appear during relapse and it may be necessary to consider hospitalization. Although treatment with antipsychotics may be useful when violence is secondary to psychotic symptoms, violence might be indirectly reduced through clinical programs aimed at increasing insight into illness and treatment. A psychoeducational strategy may improve antipsychotic treatment compliance by helping the patients to work through their ambivalence regarding antipsychotic medication. For families, a psychoeducation strategy can lead to a change in attitudes toward the disorder, as well as to promote problem-solving skills for violence. The model presented here suggests that violence in schizophrenia is conditioned by several factors such as psychotic symptoms, medication non-compliance and lack of social support. The prevention of violent behavior in schizophrenia should include attention to other areas, such as the quality of the social environment surrounding the patient. For the “revolving door” patients, violence may be a key factor that complicates treatment. Health professionals have the responsibility to work in partnership with patients and their families for the prevention of violence.
Resumen: La esquizofrenia ha sido el principal diagnóstico psiquiátrico asociado con la violencia. La prevención de la violencia a través del tratamiento ambulatorio se ha visto obstaculizada por diversas variables situacionales y muchos pacientes llegan a verse inmersos en un ciclo de continuas admisiones hospitalarias (fenómeno de la puerta revolvente). La hipótesis central de la presente revisión es que la violencia en la esquizofrenia puede formar parte de un ciclo recurrente de hospitalizaciones psiquiátricas, en el que, combinados la falta de adhesión al tratamiento y el manejo inadecuado de la enfermedad por parte de los familiares, dan por resultado la manifestación del comportamiento violento. Diversas investigaciones han mostrado que tanto los síntomas psicóticos, como las alteraciones del ánimo secundarias a su presencia y la falta de una conciencia de enfermedad, son las principales características de la esquizofrenia, asociadas con la manifestación de la violencia en dicho padecimiento. Cuando los familiares no pueden manejar los síntomas psicóticos y el comportamiento violento del paciente, se busca la atención en un servicio especializado de psiquiatría, y con frecuencia, el paciente tiene que ser hospitalizado. La manifestación de conductas violentas ha sido considerada como una de las principales causas de hospitalización psiquiátrica. Diversas investigaciones han documentado que los actos violentos se presentan con mayor frecuencia durante la admisión hospitalaria por un episodio psicótico que en otros momentos durante el curso del padecimiento. Asimismo, la hospitalización psiquiátrica pos sí misma reduce la frecuencia e intensidad de la violencia, debido probablemente al tratamiento con antipsicóticos y al entorno restrictivo de las instalaciones. Tras la alta hospitalaria, los pacientes viven un proceso de transición mediante el cual van asumiendo mayor autonomía y control sobre diversos aspectos de su vida cotidiana. Sin embargo, este proceso se puede ver obstaculizado por las reacciones familiares secundarias al desgaste físico y emocional de vivir con un familiar con esquizofrenia. Asimismo, este desgaste puede verse exacerbado debido al antecedente de violencia en muchos de estos pacientes. Se ha descrito que la percepción que tienen los pacientes y sus familiares con respecto a los síntomas de la enfermedad difiere significativamente de la de los especialistas de la salud mental. A veces, estas diferencias se asocian con falta de discernimiento y conciencia sobre la enfermedad y con la necesidad de tratamiento médico, lo que a su vez puede llevar a la suspensión del mismo. La suspensión del tratamiento farmacológico induce a una eventual recaída cuyos signos más evidentes son los síntomas psicóticos. No obstante, si un paciente tiene antecedentes de comportamiento violento, es muy probable que este comportamiento surja durante la recaída y que sea necesario considerar nuevamente la hospitalización. En estos pacientes, en quienes la violencia tiene un importante papel en las hospitalizaciones recurrentes, es necesario considerar el establecimiento de programas clínicos, que incluyan la psicoeducación, dirigidos a incrementar la conciencia del paciente y de los familiares, sobre la enfermedad y la necesidad del tratamiento farmacológico. El modelo presentado en esta revisión sugiere que la violencia en la esquizofrenia es una condición generada por diversos factores tales como los síntomas psicóticos, la falta de adherencia al tratamiento y el inadecuado apoyo social. La prevención de la conducta violenta en la esquizofrenia no sólo debe fundamentarse en el uso de antipsicóticos, ya que existen otras áreas en las que intervienen las características propias del individuo y su entorno social. Los profesionales de la salud mental tienen la responsabilidad de trabajar en conjunto con los pacientes y sus familiares para prevenir la manifestación de conductas violentas. Es necesario realizar futuros estudios dirigidos a evaluar la forma en la que los servicios de salud mental pueden ser más efectivos en la reducción y prevención de la violencia en la esquizofrenia.
